सर्जिकल सेटिंग में वीडियो लैरींगोस्कोपी बनाम डायरेक्ट लैरींगोस्कोपी के उपयोग का आर्थिक विश्लेषण

सार

कीवर्ड:

• डायरेक्ट लैरींगोस्कोपी
• स्वास्थ्य आर्थिक विश्लेषण
• अस्पताल की लागत
• इंटेंसिव केयर यूनिट
• ठहराव अवधि
• श्वासनली इंटुबैषेण
• वीडियो लैरींगोस्कोपी

लैरींगोस्कोपी और ट्रेकिअल ट्यूब प्लेसमेंट दुर्लभ लेकिन संभावित गंभीर जटिलताओं के साथ एक मानक प्रक्रिया है।2010 में, यह अनुमान लगाया गया था कि संयुक्त राज्य अमेरिका में 15 मिलियन सर्जरी के दौरान ट्रेकिअल ट्यूब का उपयोग किया गया था [1].मुश्किल और असफल इंटुबैषेण क्रमशः 6% और 0.3% से कम मामलों में होता है, और ऑपरेटिंग रूम सेटिंग की तुलना में आपातकालीन या गहन देखभाल सेटिंग में होने की अधिक संभावना है [2,3].हालांकि उनकी घटना अपेक्षाकृत कम है, जब मुश्किल और असफल इंटुबैषेण से जुड़ी जटिलताएं होती हैं, तो वे अपरिवर्तनीय और घातक हो सकते हैं [4].एक अमेरिकी अध्ययन में, एनेस्थीसिया से संबंधित 2.3% मौतें असफल या कठिन इंटुबैषेण के कारण हुईं [5].नतीजतन, श्वासनली इंटुबैषेण की सफलता और सुरक्षा को बढ़ाने के लिए सुधारों की पहचान करना अस्पतालों के लिए एक प्राथमिकता है।

नैदानिक ​​​​अभ्यास में वीडियो लैरींगोस्कोपी (वीएल) की शुरूआत एक महत्वपूर्ण प्रगति का प्रतिनिधित्व करती है।प्रत्यक्ष लैरींगोस्कोपी (डीएल) के विपरीत, जो ग्लॉटिक उद्घाटन के लिए दृष्टि दृष्टिकोण की सीधी रेखा पर निर्भर करता है, वीएल एक अप्रत्यक्ष दृष्टिकोण का उपयोग करता है, ग्लॉटिक उद्घाटन के बेहतर दृश्य के लिए ब्लेड की नोक से छवियों को प्रेषित करता है।कई अध्ययनों से पता चला है कि वीएल कठिन इंटुबैषेण की घटनाओं को कम करता है और अनुमानित कठिन वायुमार्ग वाले रोगियों के लिए बेहतर है [3].प्राथमिक इंटुबैषेण तकनीक के रूप में और डीएल के विफल होने पर बचाव दृष्टिकोण के रूप में वायुमार्ग दिशानिर्देशों में वीएल के उपयोग की तेजी से सिफारिश की जाती है [6,7].पर्याप्त मूल्यांकन के बावजूद अधिकांश कठिन इंटुबैषेण घटनाएं अप्रत्याशित हैं [4,8,9].इसलिए, पहली पंक्ति के दृष्टिकोण के रूप में वीएल का उपयोग करने का संभावित मूल्य एक सार्थक चर्चा है [10-14].

ऑपरेटिंग रूम सेटिंग में रोगियों के एक समूह में वीएल बनाम डीएल के नैदानिक ​​​​और आर्थिक परिणामों का विश्लेषण करने के लिए यह पूर्वव्यापी कोहोर्ट अध्ययन आयोजित किया गया था।अध्ययन में प्रीमियर हेल्थकेयर डेटाबेस का इस्तेमाल किया गया, जो हर साल यूएस में भर्ती होने वाले मरीजों के सालाना करीब 25 फीसदी का प्रतिनिधित्व करता है।इसमें कई मरीज़, सर्जिकल प्रक्रियाओं के प्रकार और अस्पताल के वातावरण शामिल हैं, जो इसे डीएल और वीएल जैसी विभिन्न प्रक्रियाओं के परिणामों की तुलना करने के लिए एक समृद्ध संसाधन बनाते हैं।निष्कर्ष चिकित्सकों के लिए जानकारीपूर्ण हो सकते हैं, इस पर विचार करते हुए कि क्या वीएल को डीएल पर श्वासनली इंटुबैषेण के प्राथमिक विकल्प के रूप में माना जाना चाहिए।

सामग्री और तरीके

पढ़ाई की सरंचना

हमने प्रीमियर हेल्थकेयर डेटाबेस से 3 साल के डेटा (2016-2018) का उपयोग करके एक पूर्वव्यापी अवलोकन संबंधी कोहोर्ट अध्ययन किया।प्रीमियर हेल्थकेयर डेटाबेस को संस्थागत समीक्षा बोर्ड की निगरानी से मुक्त माना जाता है, जैसा कि शीर्षक 45 संघीय विनियम संहिता, यूएस के भाग 46, विशेष रूप से 45 सीएफआर 46.101 (बी) (4) द्वारा निर्धारित किया गया है।स्वास्थ्य बीमा सुवाह्यता और जवाबदेही अधिनियम गोपनीयता नियम के अनुसार, प्रीमियर से प्रकट किए गए डेटा को 'विशेषज्ञ निर्धारण' पद्धति के माध्यम से प्रति 45 CFR 164.506(d)(2)(ii)(B) के अनुसार डी-आइडेंटिफाई माना जाता है।

समूह चयन

कम से कम 1 घंटे सामान्य संज्ञाहरण और श्वासनली इंटुबैषेण ('इंट्यूबेशन' प्रभारी मास्टर फ़ाइल का एक कीवर्ड होने) के साथ इनपेशेंट सेटिंग में वैकल्पिक सर्जरी करने वाले सभी वयस्क रोगियों से पूछताछ की गई (एन = 72,284,आकृति 1)सामान्य संज्ञाहरण के 1 घंटे की आवश्यकता का उद्देश्य उन रोगियों को बाहर करना था जो मामूली शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं से गुजरते थे।आपातकालीन मामलों और गर्भवती रोगियों को बाहर रखा गया था क्योंकि नैदानिक ​​​​दृष्टिकोण और रोगी की स्थिति वैकल्पिक सर्जिकल आबादी से काफी भिन्न हो सकती है।मरीजों को उनके निदान-संबंधित समूह (DRG) के आधार पर 25 प्रमुख नैदानिक ​​श्रेणियों (MDC) में विभाजित किया गया था।अंतिम समूह में शीर्ष दस एमडीसी समूहों में वयस्क रोगी शामिल थे, जो वयस्क वैकल्पिक शल्य चिकित्सा रोगियों के 86.2% के लिए जिम्मेदार थे (एन = 62,297/72,284,आकृति 1).

 

इंटुबैषेण के लिए इस्तेमाल किए जाने वाले लैरींगोस्कोप के प्रकार के आधार पर, कोहोर्ट को डीएल और वीएल समूहों में विभाजित किया गया था।लैरींगोस्कोप (डीएल बनाम वीएल) की पहचान करने के लिए चार्ज मास्टर फ़ाइल से एक कीवर्ड खोज का उपयोग किया गया था।कीवर्ड में निर्माता का नाम, ब्लेड का नाम, आकार, प्रकार और वाक्यांश 'वीडियो लैरींगोस्कोपी' या 'डायरेक्ट लैरींगोस्कोपी' और उनके संक्षिप्त रूप शामिल थे।अनुपूरक तालिका 1)एक प्रतिपूर्ति विशेषज्ञ ने कीवर्ड की सूची की समीक्षा की और वर्गीकरण की सटीकता की पुष्टि की।जिन रोगियों के पास इस्तेमाल किए गए लैरींगोस्कोपी के प्रकार का कोई रिकॉर्ड नहीं था, उन्हें डीएल समूह को सौंपा गया था।ऐसा इसलिए किया गया क्योंकि डीएल को अक्सर समग्र एनेस्थीसिया रिपोर्टिंग में बंडल किया गया था और इसलिए इसे कम करके आंका गया था।हमारे कॉहोर्ट में वीएल प्राप्त करने वालों की तुलना में डीएल से गुजरने वाले काफी अधिक मरीज थे (एन = 55,320 बनाम 6799)।इसलिए, डीएल प्राप्त करने वाले रोगियों को प्रत्येक एमडीसी समूह के भीतर 3: 1 (डीएल: वीएल) के अनुपात में यादृच्छिक रूप से चुना गया था, ताकि मूल डीएल समूह के रोगी और अस्पताल की विशेषताओं को बनाए रखते हुए समूहों के बीच नमूना आकार असंतुलन को कम किया जा सके [15,16].कान, नाक, मुंह और गले की बीमारी एमडीसी समूह में, अनुपात 2:1 डीएल: वीएल था क्योंकि डीएल समूह 3:1 अनुपात उत्पन्न करने के लिए बहुत छोटा था।

संवेदनशीलता का विश्लेषण

यह सुनिश्चित करने के लिए कि समूहों के बीच मतभेद डीएल से गुजरने वाले रोगियों के गर्भपात के कारण नहीं थे, एक संवेदनशीलता विश्लेषण किया गया था।इस विश्लेषण में, अधिक डीएल मामलों को शामिल करने के लिए सर्जरी के समय के 1 घंटे के प्रतिबंध को हटा दिया गया था।प्रत्येक एमडीसी स्तर पर डीएल और वीएल समूहों के बीच रोगी की नैदानिक ​​और अस्पताल विशेषताओं को संतुलित करने के लिए एक प्रवृत्ति मिलान पद्धति का उपयोग किया गया था।डीएल समूह के एक मरीज को लंबे समय तक अस्पताल में रहना पड़ा (472 दिन) और उसे विश्लेषण से बाहर रखा गया।इस रोगी को एक तंत्रिका संबंधी स्थिति और मिर्गी (प्राथमिक ICD_10 निदान कोड: G40.909) था, और अस्पताल के दिन #123 में एक ट्रेकियोटॉमी और एक ट्रेकियोस्टोमी डिवाइस (ICD_10 सर्जिकल प्रक्रिया कोड: 0B110F4) की नियुक्ति की गई थी।

परिणाम के उपाय

प्राथमिक परिणामों में कुल इनपेशेंट लागत, अस्पताल में रहने की अवधि (एलओएस), पोस्टऑपरेटिव इंटेंसिव केयर यूनिट (आईसीयू) प्रवेश दर और प्रासंगिक पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं शामिल थे।पोस्टऑपरेटिव आईसीयू प्रवेश को सर्जरी के दिन या उसके बाद आईसीयू में भर्ती मरीजों के रूप में परिभाषित किया गया था।फुफ्फुसीय संक्रमण (J15, J18), हृदय संबंधी जटिलताओं (I20, I21, I24, I46), श्वसन संबंधी जटिलताओं (J98.1, J95.89) और सर्जिकल चिकित्सा देखभाल (T88) की अन्य जटिलताओं के लिए ICD-10 कोड का उपयोग करके पश्चात की जटिलताओं की पहचान की गई थी। ) (अनुपूरक तालिका 2).

सांख्यिकीय विश्लेषण

बेसलाइन रोगी जनसांख्यिकी, नैदानिक ​​​​विशेषताओं और अस्पताल की विशेषताओं की तुलना करने के लिए यूनीवेरिएट विश्लेषण का उपयोग किया गया था।ची-स्क्वायर परीक्षण या फिशर का सटीक परीक्षण श्रेणीबद्ध चर के लिए और विलकॉक्सन परीक्षण निरंतर चर के लिए उपयोग किया गया था।p <0.05 पर निर्धारित सांख्यिकीय महत्व के साथ p -values ​​​​दो-पूंछ वाले थे।

गामा वितरण के साथ एक सामान्यीकृत आकलन समीकरण (जीईई) मॉडल का उपयोग करके समायोजित इनपेशेंट लागत अंतर का अनुमान लगाया गया था।पॉइसन वितरण के साथ जीईई मॉडल का उपयोग करके रहने के अंतर की समायोजित लंबाई का अनुमान लगाया गया था।पोस्टऑपरेटिव आईसीयू दर और जटिलता दर में अंतर का अनुमान लगाने के लिए मल्टीवेरिएबल लॉजिस्टिक रिग्रेशन का प्रदर्शन किया गया।चूंकि जटिलता दर दुर्लभ हैं, लॉजिस्टिक रिग्रेशन मॉडल में अधिकतम संभावना अनुमान में छोटे-नमूना पूर्वाग्रह को कम करने के लिए फर्थ के दंडित संभावना दृष्टिकोण का उपयोग किया गया था।रोगी की उम्र, लिंग, जाति, वैवाहिक स्थिति, चार्लसन कोमर्बिडिटी इंडेक्स और प्राथमिक बीमा, और अस्पताल की विशेषताओं सहित, अस्पताल की स्थिति, बिस्तर का आकार, अस्पताल के क्षेत्रों और स्थान सहित, रोगी आधारभूत विशेषताओं के लिए नियंत्रित सभी मॉडल।सभी सांख्यिकीय विश्लेषण एसएएस संस्करण 9.4 (एसएएस इंस्टीट्यूट इंक, एनसी, यूएसए) का उपयोग करके किए गए थे।

परिणाम

रोगी और अस्पताल की विशेषताएं

कुल 62,297 रोगियों ने अध्ययन चयन मानदंडों को पूरा किया।डीएल समूह से 1:3 (वीएल: डीएल) यादृच्छिक चयन के बाद (1:2 वीएल: डीएल कान, नाक, मुंह और गले के एमडीसी समूह के रोगों के लिए), अंतिम समूह में वीएल और 20,867 प्राप्त करने वाले 6799 रोगी शामिल थे। डीएल प्राप्त करने वाले रोगी (आकृति 1).

रोगी जनसांख्यिकी और नैदानिक ​​​​विशेषताएं, और वीएल और डीएल समूहों में रोगियों की अस्पताल विशेषताओं को दिखाया गया हैतालिका एक.डीएल समूह की तुलना में, वीएल प्राप्त करने वाले रोगी थोड़े छोटे थे (औसत आयु 60.9 वर्ष बनाम 61.5 वर्ष, पी = 0.0007), पुरुष होने की अधिक संभावना (52.5% [एन = 3666/6977] बनाम 45.1% [एन = 9412/ 20,867], पी <0.0001) और कोकेशियान (80.4% [एन = 5609/6977] बनाम 76.2% [एन = 15,902/20,867], पी <0.0001)।डीएल समूह की तुलना में, वीएल समूह के रोगियों को उन अस्पतालों में भर्ती होने की अधिक संभावना थी जो ग्रामीण थे और शिक्षण संस्थान थे (18.9% [एन = 1321/6977] बनाम 11.8% [एन = 2463/20,867], पी <0.0001 और 42.6% [n = 2972/6977] बनाम 28.9% [n = 6038/20,867], p < 0.0001, क्रमशः), और जो मध्य-पश्चिम और पश्चिम क्षेत्रों में थे (26.1% [n = 1820/6977] बनाम 5.3% [एन = 1101/20,867], पी <0.0001 और 24.8% [एन = 1731/6977] बनाम 7.2% [एन = 1506/20,867], पी < 0.0001, क्रमशः)।औसत संज्ञाहरण समय वीएल समूह (227 मिनट बनाम 218 मिनट, पी <0.0001) में लंबा था।एमडीसी समूहों में रोगियों का वितरण वीएल और डीएल समूहों (पी = 0.6122) के बीच समान था।

कुल रोगी लागत

डीएल समूह की तुलना में रोगी जनसांख्यिकीय और नैदानिक ​​और अस्पताल की विशेषताओं को नियंत्रित करने के बाद, वीएल समूह के दस एमडीसी समूहों में से आठ में औसत कुल रोगी लागत काफी कम थी (चित्र 2ए)।आठ एमडीसी समूहों में वीएल और डीएल समूहों के बीच लागत अंतर $1144 से $5891 तक था।औसत कुल रोगी लागत में सबसे कम और उच्चतम बचत वाले एमडीसी समूह पुरुष प्रजनन प्रणाली समूह के रोग और विकार ($13,930 बनाम $15,074, पी <0.032), और कान, नाक, मुंह और गले समूह के रोग और विकार थे। ($13,485 बनाम $19,376, पी <0.0001), क्रमशः।संचार प्रणाली एमडीसी समूह के रोगों और विकारों में वीएल और डीएल समूहों के बीच औसत कुल रोगी लागत में कोई अंतर नहीं देखा गया ($45,594 बनाम $44,155, पी = 0.1758)।

गैर-समायोजित विश्लेषण में, डीएल समूह की तुलना में, वीएल समूह में दस एमडीसी समूहों में से तीन में औसत रोगी लागत काफी कम थी (चित्र 2बी)।ये पाचन तंत्र के रोग और विकार ($21,021 बनाम $24,121, p = 0.0007), श्वसन प्रणाली के रोग और विकार ($25,848 बनाम $31,979, p = 0.0005), और कान, नाक, मुंह के रोग और विकार थे। और गला ($15,886 बनाम $21,060, पी = 0.017) एमडीसी समूह।दो एमडीसी समूहों में डीएल समूह की तुलना में वीएल समूह में असंगत औसत रोगी लागत अधिक थी;पुरुष प्रजनन प्रणाली के रोग और विकार ($13,891 बनाम $11,970, पी = 0.0019) और महिला प्रजनन प्रणाली के रोग और विकार ($14,367 बनाम $12,041, पी = 0.003)।

ठहराव अवधि

डीएल समूह की तुलना में रोगी जनसांख्यिकीय और नैदानिक ​​और अस्पताल विशेषताओं को नियंत्रित करने के बाद, वीएल समूह के पास दस एमडीसी समूहों में से नौ में एक छोटा समायोजित औसत अस्पताल एलओएस था।औसत एलओएस अंतर दस एमडीसी समूहों में से आठ में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण था (चित्र तीनए)।एमडीसी समूहों में से पांच में औसत एलओएस में कमी 1 दिन से अधिक थी, जिसमें कान, नाक, मुंह और गले के रोग और विकार (3.2 दिन बनाम 4.6 दिन, पी <0.0001), और पाचन तंत्र के रोग और विकार शामिल हैं। (8.0 दिन बनाम 9.4 दिन, पी < 0.0001)।

दस एमडीसी समूहों में से दो में वीएल समूह में असंगत औसत एलओएस काफी कम था, मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम और संयोजी ऊतक के रोग और विकार (2.8 बनाम 3.0 दिन, पी = 0.0011) और पाचन तंत्र के रोग और विकार (6.0 बनाम) 7.0 दिन, पी = 0.0004)।शेष एमडीसी समूहों के लिए असमायोजित औसत एलओएस में कोई सांख्यिकीय महत्वपूर्ण अंतर नहीं था (चित्र तीनबी)।

पोस्टऑपरेटिव आईसीयू दर

पोस्टऑपरेटिव आईसीयू प्रवेशों में, क्रमशः वीएल और डीएल समूहों में सर्जिकल प्रक्रिया के 1 दिन के भीतर 90.1% (एन = 878/975), और 87.4% (एन = 3077/3521) हुआ।

रोगी जनसांख्यिकी और नैदानिक ​​और अस्पताल की विशेषताओं को नियंत्रित करने के बाद, सभी दस एमडीसी समूहों में डीएल समूह की तुलना में वीएल समूह के लिए पोस्टऑपरेटिव आईसीयू प्रवेश की संभावना काफी कम थी (पी <0.05)।पोस्टऑपरेटिव आईसीयू प्रवेश का समायोजित अंतर अनुपात 0.04 से 0.68 तक था (तालिका 2).

दस एमडीसी समूहों में से छह में डीएल की तुलना में वीएल के साथ गैर-समायोजित औसत पोस्टऑपरेटिव आईसीयू प्रवेश दर कम थी।प्रवेश दर अंतर 0.8 से 25.5% के बीच था, जिसमें सबसे बड़ा अंतर कान, नाक, मुंह और गले के समूह (वीएल बनाम डीएल, 17.6% [एन = 12/68], बनाम 43.1% [ एन = 59/137], पी = 0.0003)।शेष चार एमडीसी समूहों में औसत पोस्टऑपरेटिव आईसीयू प्रवेश दर में कोई अंतर नहीं देखा गया था (टेबल तीन).

जटिलताओं

रोगी जनसांख्यिकी और नैदानिक ​​​​और अस्पताल की विशेषताओं को नियंत्रित करने के बाद, कई एमडीसी समूहों में डीएल की तुलना में वीएल के साथ पेरिऑपरेटिव जटिलताओं का अनुभव करने की संभावना कम थी।वीएल प्राप्त करने वाले रोगियों की डीएल प्राप्त करने वाले रोगियों की तुलना में, तीन एमडीसी समूहों में फुफ्फुसीय संक्रमण होने की संभावना कम थी, जिसमें रोग और विकार शामिल थे: पाचन तंत्र;मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम और संयोजी ऊतक;और अंतःस्रावी, पोषण और चयापचय प्रणाली (या: 0.56, या: 0.49 और या: 0.30; पी = 0.03123, पी = 0.02996, और पी = 0.00441, क्रमशः);छह एमडीसी समूहों में हृदय संबंधी जटिलताएं कम थीं, जिनमें रोग और विकार शामिल हैं: श्वसन प्रणाली;पाचन तंत्र;मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम और संयोजी ऊतक;अंतःस्रावी, पोषण और चयापचय प्रणाली के रोग;गुर्दे और मूत्र पथ;और महिला प्रजनन प्रणाली (या: 0.28, या: 0.3, या: 0.21, या: 0.12, या: 0.11 और या: 0.12; पी = 0.00705, पी = 0.00018, पी = 0.00375, पी <0.0001, पी = 0.00268 और पी = 0.007, क्रमशः);तीन एमडीसी समूहों में श्वसन संबंधी जटिलताएं कम थीं, जिनमें निम्न के रोग और विकार शामिल हैं: संचार प्रणाली;हेपेटोबिलरी सिस्टम और अग्न्याशय;और अंतःस्रावी, पोषण और चयापचय प्रणाली (या: 0.66, या: 0.90 और या: 0.43, पी = 0.00415, पी <0.0001 और पी = 0.03245, क्रमशः);एक एमडीसी समूह में अन्य शल्य चिकित्सा / चिकित्सा देखभाल जटिलताएं कम थीं, हेपेटोबिलरी सिस्टम और अग्न्याशय के रोग और विकार (या: 0.9, पी <0.0001) और एक एमडीसी समूह में उच्चतर, महिला प्रजनन प्रणाली के रोग और विकार (या: 16.04, पी = 0.00141) (तालिका 4).

संचार प्रणाली एमडीसी समूह के रोगों और विकारों में, डीएल समूह (10.8% [एन = 71/656], बनाम 15.5% [एन = 305/1968 की तुलना में वीएल समूह में श्वसन संबंधी जटिलताओं की अनुचित दर काफी कम थी। ], पी = 0.003)।पाचन तंत्र के रोगों और विकारों में MDC समूह और मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम और संयोजी ऊतक MDC समूह, DL समूह (1.3% [n = 11/825] की तुलना में VL समूह में हृदय संबंधी जटिलताओं की अनुचित दर काफी कम थी। बनाम 3.7% [एन = 91/2475], पी = 0.008; और 0.6% [एन = 27/3725], बनाम 1.2% [एन = 137/11,176], पी = 0.003, क्रमशः)।अन्य एमडीसी समूहों के साथ वीएल और डीएल समूहों के बीच असमायोजित जटिलता दर में कोई अन्य महत्वपूर्ण अंतर नहीं थे (तालिका 5).

संवेदनशीलता का विश्लेषण

संवेदनशीलता विश्लेषण में कुल 88 डीएल मामले और 264 वीएल मामले शामिल थे।दस एमडीसी समूहों में एलओएस की सीमा वीएल समूह के लिए 1-106 दिन और डीएल समूह के लिए 1-71 दिन थी।वीएल समूह में कम औसत अस्पताल एलओएस (11.2 बनाम 14.7 दिन, पी = 0.049), और कम औसत पोस्टऑपरेटिव आईसीयू प्रवेश दर (49.2% [एन = 130/264], बनाम 61.4% [एन = 54/88], पी = 0.049) डीएल समूह के साथ तुलना में।डीएल समूह की तुलना में वीएल समूह में औसत कुल रोगी लागत कम थी, हालांकि अंतर सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण नहीं था ($ 56,384 बनाम $ 57,287, पी = 0.913)।वीएल और डीएल के बीच जटिलता दर में कोई सांख्यिकीय महत्वपूर्ण अंतर नहीं थे (तालिका 6).

बहस

श्वासनली इंटुबैषेण के लिए लैरींगोस्कोपी अक्सर जटिलताओं से जुड़ा होता है, लेकिन जब जटिलताएं होती हैं, तो वे गंभीर, घातक और अपरिवर्तनीय हो सकती हैं।कठिन और असफल इंटुबैषेण प्रतिकूल परिणामों से जुड़े हैं, जिनमें हाइपोक्सिमिया, ब्रोन्कोस्पास्म, वायुमार्ग आघात, उच्च रक्तचाप, अतालता, हृदय की गिरफ्तारी, तंत्रिका संबंधी क्षति, अनियोजित आईसीयू प्रवेश और मृत्यु शामिल हैं।4,17].हाल के वर्षों में कठिन और असफल इंटुबैषेण की दरों में कमी आई है क्योंकि नए दिशानिर्देशों और उपकरणों को नैदानिक ​​अभ्यास में पेश किया गया है [18].लैरींगोस्कोपी और श्वासनली इंटुबैषेण की सुरक्षा को अधिकतम करने के प्रयासों को जारी रखना आवश्यक है।

कई अध्ययनों से पता चला है कि वीएल एक बेहतर ग्लॉटिक दृश्य प्रदान करता है और डीएल की तुलना में असफल इंटुबैषेण प्रयासों की संख्या को कम करता है [3].2016 में 4127 प्रतिभागियों से जुड़े 38 परीक्षणों की कोक्रेन समीक्षा ने निष्कर्ष निकाला कि वीएल ने डीएल की तुलना में असफल इंटुबैषेण की आवृत्ति को काफी कम कर दिया है [3].असफल इंटुबैषेण की घटी हुई घटना विशेष रूप से प्रत्याशित या नकली कठिन वायुमार्ग वाले रोगियों के अध्ययन में महत्वपूर्ण थी [3].कई वायुमार्ग दिशानिर्देशों में वीएल की सिफारिश की जाती है [7,19,20], और यह आमतौर पर उपयोग किया जाता है और डीएल विफलता के बाद बचाव दृष्टिकोण के रूप में उपयोग किए जाने पर उच्च सफलता दर दिखाई गई है [6,11,21].हालांकि, इंटुबैषेण से पहले संभावित कठिन वायुमार्ग की पहचान करने के प्रयासों के बावजूद, सबसे कठिन इंटुबैषेण अप्रत्याशित हैं [4,8,9,22].यह वीएल का उपयोग करने के संभावित लाभ का सुझाव देता है, भले ही मुश्किल इंटुबैषेण प्रत्याशित न हो [10,11].नियमित इंटुबैषेण मामलों में पहली पंक्ति की रणनीति के हिस्से के रूप में वीएल की तेजी से सिफारिश की जाती है और इसका उपयोग किया जाता है [10,13,23,24], और गैर-कठिन वायुमार्ग वाले रोगियों में इसके लाभों का समर्थन करने वाले सबूत हैं [25].

इनपेशेंट वैकल्पिक शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं से गुजर रहे रोगियों के लिए स्वास्थ्य आर्थिक परिणामों पर वीएल और डीएल के प्रभाव के बारे में बहुत कम समझा जाता है।अलसुमाली और उनके सहयोगियों द्वारा एक नकली निर्णय ट्री मॉडल का उपयोग करके किए गए एक अध्ययन में पाया गया कि वीएल प्रतिकूल घटनाओं में कमी के साथ जुड़ा था और ऑपरेटिंग रूम सेटिंग में प्रति प्रतिकूल घटना से बचाए जाने पर $3429 की बचत हुई थी [26].मौचराइट और उनके सहयोगियों द्वारा किए गए एक अन्य पूर्वव्यापी कोहोर्ट अध्ययन से पता चला है कि कठिन और असफल इंटुबैषेण भी उच्च रोगी लागत और लंबे समय तक एलओएस से जुड़े हैं [27].वर्तमान अध्ययन का लक्ष्य प्रीमियर हेल्थकेयर डेटाबेस से वास्तविक दुनिया के डेटा का विश्लेषण करना था, जो इस अंतर को भरने के लिए सभी अमेरिकी इनपेशेंट प्रवेशों के लगभग 25% का प्रतिनिधित्व करता है।यह बड़ा नमूना आकार असामान्य श्वासनली इंटुबैषेण-संबंधी जटिलताओं के अध्ययन के लिए पर्याप्त शक्ति की अनुमति देता है।चूंकि एमडीसी समूहों के बीच प्रक्रिया जटिलता, लागत और रोगी परिणामों में काफी अंतर होने की उम्मीद है, एमडीसी समूह स्तर पर तुलना करके विश्लेषण को मजबूत किया गया था।एमडीसी समूहों का गठन सभी संभावित प्रमुख निदानों को 25 परस्पर अनन्य प्रमुख निदान क्षेत्रों में विभाजित करके किया गया था।प्रत्येक एमडीसी में निदान एकल-अंग प्रणाली या एटियलजि के अनुरूप होते हैं और सामान्य तौर पर एक विशेष चिकित्सा विशेषता से जुड़े होते हैं।नैदानिक ​​​​देखभाल आमतौर पर प्रभावित अंग प्रणाली के अनुसार आयोजित की जाती है।एमडीसी समूहों का उपयोग करने से हमें विशिष्ट सर्जरी प्रकारों के विश्लेषण को सीमित किए बिना शामिल सर्जिकल प्रक्रियाओं की संख्या को सीमित करने में मदद मिली।

डीएल या वीएल प्राप्त करने वाले रोगियों के बीच रोगी और अस्पताल की विशेषताओं की तुलना करते समय, हमने कई महत्वपूर्ण अंतर देखे।जो मरीज छोटे, पुरुष या कोकेशियान थे, उनमें वीएल प्राप्त करने की अधिक संभावना थी, और शिक्षण अस्पतालों या मिडवेस्ट या वेस्ट यूएस क्षेत्रों में रोगियों को वीएल प्राप्त करने की अधिक संभावना थी।वीएल के उपयोग में अंतर न केवल विशिष्ट रोगियों पर वीएल का उपयोग करने की आवश्यकता में अंतर को दर्शाता है, बल्कि अस्पताल की शिक्षण क्षमताओं और इसके क्षेत्रीय स्थान के आधार पर नई तकनीक और प्रशिक्षण को तेजी से अपनाने को भी प्रतिबिंबित कर सकता है।इसी तरह, विभिन्न जातियों में वीएल के उपयोग में अंतर व्यक्तिगत प्राथमिकताओं और आकार, क्षेत्र और शिक्षण क्षमताओं सहित अस्पताल की विशेषताओं में अंतर को दर्शा सकता है।रोगी और अस्पताल की विशेषताओं की एक श्रृंखला को नियंत्रित करने के अलावा, संज्ञाहरण समय के लिए नियंत्रित बहुभिन्नरूपी विश्लेषण, जटिलता का एक संभावित मार्कर।

इस अध्ययन ने इनपेशेंट सेटिंग में वैकल्पिक सर्जरी के दौर से गुजर रहे रोगियों में डीएल की तुलना में वीएल के साथ बेहतर स्वास्थ्य आर्थिक परिणामों को दिखाया और अलसुमाली के निष्कर्षों की पुष्टि की।और अन्य।[26].दस एमडीसी समूहों में से आठ में डीएल की तुलना में वीएल के साथ इलाज किए गए रोगियों के लिए औसत कुल रोगी लागत काफी कम थी।एमडीसी समूह के आधार पर, प्रति रोगी घटना की लागत बचत $1144 से $5891 तक थी।कम लागत बेहतर रोगी परिणामों को दर्शा सकती है, क्योंकि वीएल कम औसत अस्पताल एलओएस से भी जुड़ा था, एमडीसी समूहों के आधे में औसत ठहरने को 1 दिन से अधिक तक कम किया जा रहा था।विशेष रूप से, आईसीयू में पोस्टऑपरेटिव प्रवेश की संभावना सभी दस एमडीसी समूहों में डीएल की तुलना में वीएल के लिए काफी कम थी।वीएल क्रमशः दस एमडीसी समूहों में से छह और तीन में हृदय और श्वसन संबंधी जटिलताओं की कम संभावना से जुड़ा था।कुल मिलाकर, यह विश्लेषण इनपेशेंट सेटिंग में वैकल्पिक सर्जिकल प्रक्रियाओं के लिए वीएल का उपयोग करने के लिए एक सामान्य लाभ का सुझाव देता है, जो कम लागत, कम एलओएस और जटिलताओं की कम संभावना और पोस्टऑपरेटिव आईसीयू प्रवेश में परिलक्षित होता है।

हम अध्ययन की कई सीमाओं को पहचानते हैं।सबसे पहले, यह प्रशासनिक उद्देश्यों, बिलिंग और प्रतिपूर्ति के लिए उपयोग किए जाने वाले डेटा की पूर्वव्यापी समीक्षा है।सभी सर्जिकल प्रक्रियाओं के दौरान उपयोग की जाने वाली इंटुबैषेण विधि को सीधे पहचानने के लिए कोई सीपीटी/एचसीपीसीएस या आईसीडी-10 सर्जिकल प्रक्रिया कोड नहीं हैं।हो सकता है कि खोजशब्द खोज दृष्टिकोण सभी रोगियों की पहचान करने में विफल रहा हो क्योंकि खोजशब्द सूची की अपूर्णता या नियमित नैदानिक ​​​​प्रथाओं के बंडल भुगतान के कारण अस्पताल ने शर्तों की कम रिपोर्टिंग की थी।इस अध्ययन में, हमने पाया कि डीएल प्रक्रियाओं को काफी कम रिपोर्ट किया गया था।डीएल समूह में ऐसे रोगियों को शामिल करने की जिनकी अस्पताल की बिलिंग लाइन में लैरींगोस्कोपी प्रकार निर्दिष्ट नहीं किया गया था, हो सकता है कि वीएल को डीएल के रूप में प्राप्त करने वाले कुछ रोगियों के गलत वर्गीकरण के परिणामस्वरूप, एक विषम डीएल समूह और समूहों के बीच अंतर का पता लगाना अधिक कठिन हो गया हो।हमने इस सीमा को दूर करने के लिए पुष्टि किए गए वीएल और डीएल मामलों का उपयोग करके एक संवेदनशीलता विश्लेषण किया, जिसके परिणामस्वरूप समान निष्कर्ष निकले।यह भी संभव है कि प्रचलित वायुमार्ग की स्थिति वाले कुछ मरीज़ जो वीएल से लाभान्वित हो सकते हैं, वास्तव में डीएल प्राप्त कर सकते हैं, संभावित रूप से संभावना बढ़ रही है, साथ ही डीएल समूह में पश्चात की जटिलताओं की घटना में भिन्नता है।महत्वपूर्ण रूप से, एक प्रशासनिक डेटाबेस का हमारा विश्लेषण वास्तविक दुनिया के डेटा पर निर्भर करता है, जिसमें रोगियों को अस्पताल में देखभाल के मानक मिलते हैं।इसलिए, इस अध्ययन में देखे गए वीएल के रोगियों में जटिलताओं की कम घटना सर्जिकल सेटिंग में होने वाली वास्तविक दुनिया की परिस्थितियों को दर्शाती है, भले ही वीएल का उपयोग विशिष्ट रोगी मामलों में प्रचलित वायुमार्ग की स्थिति के साथ किया जाना चाहिए या नहीं।इसके अलावा, हालांकि हमने एमडीसी समूह द्वारा रोगियों को स्तरीकृत किया, प्रत्येक एमडीसी समूह में प्रक्रियाओं की एक विस्तृत श्रृंखला शामिल है जो रोगी के परिणामों, ठहरने की अवधि और लागत को प्रभावित कर सकती है।हमारा विश्लेषण प्रत्येक एमडीसी समूह में औसत रोगी पर केंद्रित है, विशिष्ट प्रक्रिया परिदृश्यों के विपरीत, जिसमें स्वास्थ्य देखभाल के परिणामों में महत्वपूर्ण परिवर्तनशीलता हो सकती है।भविष्य के संभावित अध्ययन इस सीमा को पार कर सकते हैं।भविष्य के अध्ययन यह भी पता लगा सकते हैं कि वीएल को डीएल पर कब और क्यों चुना जाता है, जिसमें एनेस्थेटिस्ट के उपयोग के लिए वीएल कितनी बार उपलब्ध है।

एक और सीमा यह है कि डेटाबेस में इंटुबैषेण प्रक्रिया के कुछ पहलुओं के बारे में कोई जानकारी नहीं है, जैसे कि प्रयासों की संख्या, इंटुबैषेण समय, या पहले प्रयास की सफलता दर, जो रोगी के परिणामों को प्रभावित कर सकती है।नरम ऊतक और दांतों की क्षति और कठिन इंटुबैषेण की पहचान करने के लिए आईसीडी -10 निदान कोड का उपयोग करने के प्रयास में रिपोर्ट किए गए डेटा की बहुत कम घटना मिली, जो अपूर्ण कैप्चरिंग और कोडिंग (डेटा नहीं दिखाया गया) के कारण हो सकता है।डेटाबेस में कठिन श्वासनली इंटुबैषेण के लिए रोगी जोखिम कारकों जैसे कि मुंह खोलने की डिग्री, मल्लमपति वर्ग, थायरोमेंटल दूरी और गर्दन की गति, जो चिकित्सक की इंटुबैषेण योजना को प्रभावित कर सकती है और रोगी के परिणामों को प्रभावित कर सकती है, के लिए जिम्मेदार नहीं है।प्रशासनिक डेटाबेस में एएसए वर्गीकरण जैसी रोगी चिकित्सा जानकारी भी शामिल नहीं थी, जिससे रोगी चिकित्सा कारकों का मूल्यांकन वर्तमान विश्लेषण के दायरे से बाहर हो गया।अंत में, इंटुबैषेण विधियों के दीर्घकालिक प्रभावों का आकलन इस अध्ययन के दायरे से बाहर था।लंबे समय तक रोगी के स्वास्थ्य देखभाल उपयोग या जीवन की गुणवत्ता पर वीएल बनाम डीएल का प्रभाव, जो मस्तिष्क क्षति या कठिन इंटुबैषेण के कारण आकांक्षा निमोनिया की घटनाओं से प्रभावित होता है, भविष्य की खोज के लायक है।

निष्कर्ष

निष्कर्ष में, यह विश्लेषण बताता है कि कई एमडीसी समूहों में डीएल की तुलना में वीएल का उपयोग करके स्वास्थ्य आर्थिक परिणामों में सुधार हो सकता है।यद्यपि हम आगे के संभावित अध्ययन पूरा होने तक एक निश्चित निष्कर्ष नहीं निकाल सकते हैं, परिणाम इंगित करते हैं कि वीएल इनपेशेंट सेटिंग में वैकल्पिक शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं के लिए डीएल के लिए बेहतर हो सकता है।यह विश्लेषण लैरींगोस्कोपी दृष्टिकोण के उचित दस्तावेजीकरण की आवश्यकता पर भी प्रकाश डालता है, क्योंकि बिलिंग विवरण में निर्दिष्ट लगभग 10% मामलों में क्या वीएल या डीएल का उपयोग किया गया था, और 0.15% से कम निर्दिष्ट किया गया था जब डीएल का उपयोग किया गया था।हम अनुशंसा करते हैं कि चिकित्सक और ईएमआर सिस्टम लैरींगोस्कोपी जानकारी को दस्तावेज करने के लिए अपने प्रयासों को बढ़ाएं, जिसमें विधि, इंटुबैषेण प्रयासों की संख्या और सफलता-विफलता पहले इंटुबैषेण प्रयास के साथ भविष्य के अध्ययन की सुविधा के लिए लैरींगोस्कोपी विधियों की तुलना करना शामिल है।